Introduzione



A livello epidemiologico, la malattia di Parkinson (MP) rappresenta, dopo il morbo di Alzheimer (MA), la seconda malattia neurodegenerativa per frequenza.


Le stime di prevalenza nell’intera popolazione sono pari al .3%, salgono all’1% se si considera la popolazione di età superiore ai 60 anni e al 4% se si considerano gli ultra ottantenni (de Lau e Breteler, 2006; Tysnes e Storstein, 2017).


Dopo un'introduzione dedicata a questa patologia parleremo della valutazione clinica della componente mnestica con l'ausilio della nuova WMS-IV. In chiusura dell'articolo un caso clinico.



1. Morbo di Parkinson: caratteristiche cliniche del disturbo



La malattia di Parkinson (MP) è una malattia contraddistinta da un’ampia gamma di sintomi, motori e non motori.


I sintomi motori, che caratterizzano clinicamente la malattia, possono essere:


  • tremore, prevalentemente a riposo

  • rigidità

  • bradicinesia, così come altre alterazioni della deambulazione e della postura.


I sintomi non motori della malattia comprendono:


  • disturbi psicopatologici (sindrome depressiva, disturbo d’ansia, manifestazioni psicotiche);

  • un’ampia gamma di disturbi del sonno (disturbo comportamentale del sonno REM, forme di insonnia, sonnolenza diurna);

  • sintomi autonomici, gastrointestinali e altri disturbi di ordine internistico (ipotensione ortostatica, urgenza minzionale e nicturia, disfunzioni sessuali, scialorrea, costipazione);

  • disturbi sensoriali (iposmia o anosmia, dolore, parestesie) e altri sintomi come la fatica e la seborrea.


In accordo con lavori neuropatologici sulla MP (cfr. Braak, Ghebremedhin, Rüb, Bratzke, Del Tredici, 2004), alcuni di questi sintomi, quali il disturbo comportamentale del sonno REM, l’iposmia, la costipazione e la depressione, possono insorgere anche anni prima della diagnosi clinica e quindi rappresentano dei fattori di rischio di MP (Jost, 2010; Postuma, Adler et al., 2015; Postuma, Iranzo et al., 2015; Schuurman et al., 2002).


Un altro sintomo non motorio frequente nella MP è il declino cognitivo. Questo si muove lungo un continuum, da lieve a molto severo, con possibile esito in demenza franca.


Lievi deficit cognitivi possono essere presenti nel 15-20% dei soggetti diagnosticati de novo, non ancora trattati farmacologicamente (Aarsland, Brønnick, Larsen, Tysnes e Alves, 2009).


Un recente studio riporta addirittura difficoltà cognitive già prima dell’esordio della malattia, evidenziando inoltre come le prestazioni in alcuni test neuropsicologici possano rappresentare uno dei primi sintomi dell’insorgenza della MP (Darweesh et al., 2017).



2. Morbo di Parkinson: Caso clinico



Il signor M.G. giungeva alla prima consultazione accompagnato dalla moglie. Proveniente dalla provincia di Sassari, attualmente risiede in Toscana. Ha 71 anni, è pensionato (ex operaio) e ha completato il ciclo di studi elementare.


Dall’anamnesi fisiologica si apprendeva che M.G. nasce pre-termine e contrae la malaria a un anno, senza tuttavia riportare ripercussioni su diversi versanti dello sviluppo (motorio, ponderale e linguistico).


L’anamnesi patologica remota rivelava la presenza di psoriasi da 36 anni, ipertensione, diabete mellito tipo 2 in terapia con ipoglicemizzanti orali e artrite reumatoide.

Il paziente risultava affetto da MP da circa 5 anni e da sospette apnee ostruttive del sonno.


Analizzando il gentilizio del soggetto, emergeva la presenza di un cugino affetto da MA. Il paziente, inviato dal neurologo del servizio territoriale, si presentava a visita per sospetto deterioramento cognitivo.


La moglie riferiva importanti disturbi di memoria (ad esempio, dimenticanze episodiche, sospensione dell’eloquio per perdita del filo del discorso) e una marcata difficoltà nella programmazione delle azioni, nella pianificazione delle sequenze e nella comprensione delle conseguenze delle azioni, che comportavano problemi sfumati nella vita quotidiana.


Venivano segnalati anche sporadici episodi di disorientamento topografico. I disturbi sembravano essere comparsi circa un anno prima con andamento lievemente progressivo per intensità.


Non venivano segnalati rilevanti modificazioni dell’assetto personologico. M.G. appariva, al momento della prima osservazione, vigile, collaborante e dotato di sufficiente insight.


Dalla somministrazione della scala WMS-IV, versione Anziani, scaturiscono punteggi contenuti nelle tabelle 17-11 e 17-12.


I punteggi di indice si pongono a cavallo tra l’area borderline e la lieve anormalità. In particolare, si segnalano come deficitari i punteggi ottenuti nell’Indice di Memoria differita (IMD = 63) e in quello di Memoria visiva (IMV = 69).


Dall’analisi dei subtest emerge infatti come M.G. evidenzi forti difficoltà nella memoria di prosa differita (ML II = 1) e palesi altresì problemi durante un compito in cui è richiesta la memorizzazione di figure complesse nello spazio (RV I = 4; RV II = 5).


Tale risultato evidenzia sia la scarsa prestazione al subtest della memoria di prosa differita (mentre risulta per lo più preservata la capacità di apprendimento associativo) sia la diversa prestazione nelle prove di codifica tra subtest con materiale verbale e subtest con materiale visivo, a maggior discapito delle seconde.


A livello qualitativo è utile menzionare come M.G. nel subtest ML risulti in grado di riportare i dettagli centrali della storia, oltre a farlo secondo la giusta sequenza.

Per quanto riguarda il subtest Riproduzione visiva, invece, è utile ricordare come venga valutata principalmente la quantità di dettagli del richiamo di disegni piuttosto che l’accuratezza del disegno e quindi l’abilità visuo-costruttiva.


Inoltre, nonostante sia possibile verbalizzare alcuni elementi dei disegni (“triangolo”, “quadrato”), in modo tale da facilitarne il processo di codifica, all’esaminato viene richiesto di disegnare la figura, di richiamarne la misura e le relazioni spaziali tra gli elementi.


In questo modo, una strategia che, palesando una certa difficoltà, si affida alla verbalizzazione degli elementi attraverso una doppia codifica, come quella portata a termine da M.G., non risulta sufficiente per eseguire con successo il compito.


Dall’analisi dei processi (cfr. tab. 17-13), si ricava un punteggio medio-basso nel richiamo libero di informazioni associate verbalmente e un punteggio borderline nel riconoscimento delle stesse.


Oltre a ciò, esiste una discrepanza tra riconoscimento di materiale semanticamente organizzato e riconoscimento di materiale appresso in modo associativo. 


Si mostra quindi, tra i subtest ML e ACP, una prestazione opposta nel riconoscimento rispetto a quanto emerso nel richiamo differito.


Assistiamo inoltre a un fenomeno raro e molto interessante: la dissociazione tra riconoscimento e richiamo (libero e non) di parole. La differenza tra riconoscimento e richiamo di parole a favore del secondo membro potrebbe suggerire un difetto di codifica.


Nella media, o superiori ad essa, i punteggi nei rimanenti processi. Questo significa, ad esempio, che il processo di copia della Riproduzione visiva, risultando in una prestazione positiva, non dovrebbe influire sulle capacità di memoria nei subtest RV I e RV II. Per testare la fondatezza di queste ipotesi, si fa ricorso all’analisi dei punteggi di contrasto (cfr. tab. 17-14).







In questo caso il punteggio di contrasto ML Richiamo immediato vs Richiamo differito = 1 indica come, nonostante la buona capacità di richiamo immediato, il materiale-stimolo di tipo verbale non venga rievocato nel richiamo differito.


Ciò potrebbe palesare una difficoltà nel processo di consolidamento/richiamo a lungo termine di materiale verbale; se consideriamo questo dato insieme al punteggio di contrasto tra ML II Riconoscimento e ML II, allora ci accorgiamo come la difficoltà nel richiamo differito dei racconti sembri imputabile principalmente al processo di recupero piuttosto che di consolidamento mnesico. 


Il contrasto Indice di Memoria uditiva vs Indice di Memoria visiva è l’unico nel quale non è logicamente chiaro quale polarità sia di controllo (cfr. prima parte di questo volume), quindi i giudizi devono essere cautelativi.


Nel caso di specie, M.G. (IMU vs IMV = 6) sembra che sussista un lieve dislivello tra verbale e visivo a svantaggio del secondo, non sostenuto però da serio difetto di codifica visiva. Allo stesso modo, il contrasto tra l’Indice di Memoria immediata vs l’Indice di Memoria differita (IMI vs IMD = 3) è un indicatore del processo di consolidamento/richiamo.


Il paziente dimostra, ancora una volta, di avere difficoltà a recuperare informazioni nel lungo termine.


Concludendo, la procedura diagnostica atta alla valutazione del funzionamento mnestico (WMS-IV) evidenzia maggiori difficoltà nel richiamo libero, indipendentemente dal materiale-stimolo utilizzato, associato a una buona sensibilità al suggerimento (cue).


L’analisi del funzionamento della memoria eseguita attraverso la WMS-IV ha permesso un esame approfondito del dominio mnestico, utile a definire il processo diagnostico e anche a impostare un eventuale trattamento riabilitativo.



Bibliografia



Marco Timpano Sportiello, Stefania Tocchini, Guida all'uso clinico della WMS-IV, Giunti Psychometrics 2020


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