Lo Psicologo di base e la Psicologia delle cure primarie

Introduzione

Durante i mesi di lockdown la domanda di assistenza e supporto psicologico da parte dei cittadini è andata sempre più ad aumentare.

Questo dato, assieme ai cambiamenti nei percorsi di cura degli ultimi anni e alla maggiore attenzione verso la dimensione psicosociale delle problematiche riportate dai pazienti, ha evidenziato la necessità di introdurre un servizio psicologico di più facile accesso.

Grazie al dialogo tra le istituzioni, a luglio 2020 è approdata al Senato la proposta di legge “Istituzione dello psicologo delle cure primarie”. Questa iniziativa auspica l’inserimento dello psicologo nei servizi di assistenza sanitaria, in affiancamento e/o in stretta collaborazione con i medici della medicina generale.

Vediamo adesso le caratteristiche e la storia della psicologia delle cure primarie, lo scenario italiano e le questioni su cui si sta attualmente dibattendo.

1. Lo Psicologo di base e la Psicologia delle cure primarie. Alcune definizioni

In questi mesi, in Italia, è attivo un dibattito sull’introduzione di due figure professionali, lo psicologo delle cure primarie e lo psicologo di base, professionalità che possono essere confuse.

Attualmente non esiste un modello e una definizione univoca e condivisa di queste professioni. Nella storia delle proposte di legge e delle sperimentazioni avvenute in Italia, si è assistito al delinearsi di figure differenti per la tipologia e il contesto di intervento.

Ne sono esempi lo “psicologo del territorio” proposto in Campania nel 2013, e l’utilizzo di termini quali “psicologo di base”, “psicologo delle cure primarie”, “psicologo di famiglia”, ecc.

Provando a fare un po’ di chiarezza, lo psicologo delle cure primarie applica le proprie competenze in relazione ai problemi psichici dei pazienti e dei loro familiari nel corso della vita, operando attraverso diverse modalità di cooperazione con il medico e le altre figure specialistiche della sanità.

In questo senso, collabora con il medico di base in un contesto diverso rispetto a quello ambulatoriale, ricevendo i pazienti nella stessa struttura dove opera il medico, ma in uno spazio indipendente.

Lavora sia tramite gli invii che arrivano da parte del medico di base, sia per richiesta spontanea dei pazienti.

Il suo compito è attivare una presa in carico tempestiva tramite un’assistenza psicologica di primo livello e, quando necessario, procedere con un invio per un’ulteriore consultazione, di tipo psicologico o psichiatrico (invio a cure secondarie e terziarie).

Al contrario, lo psicologo di base (anche detto psicologo di famiglia) è uno psicologo delle cure primarie che utilizza uno solo dei possibili modelli di cooperazione con il medico, nell’ambito dell’assistenza sanitaria di base.

Quest'ultimo opera in affiancamento al medico di medicina generale o anche ai pediatri durante le ore di ambulatorio, nella stessa stanza.

Per come era stato definito nel 2013, lo psicologo del territorio dovrebbe invece essere inserito in una rete di servizi sociali (e non sanitari), usufruendo di finanziamenti erogati dai comuni. Questa professione non avrebbe contatti con i medici di base, bensì con i comuni e i servizi sociali già operativi sul territorio.

2. Cenni storici sulla salute psicologica nell’assistenza sanitaria di base

Il termine “cure primarie” si riferisce al servizio svolto dai professionisti della salute che operano come principali referenti dell’assistenza sanitaria locale per una prima consultazione, medica e non.

In Italia questo servizio trova identificazione nella figura del medico di base, anche detto “medico di famiglia” o “medico generico”. Nelle sue responsabilità attuali, egli valuta la natura del problema portato dal paziente e può decidere di inviare quest'ultimo ad altri servizi specialistici, attivando così l’accesso alle cure secondarie e terziarie.

La formulazione attuale dei requisiti dell’assistenza sanitaria di base risale al 1978, quando durante la Conferenza Internazionale sull’Assistenza Sanitaria Primaria tenutasi ad Alma Ata venne espressa l’urgente necessità di un’azione comune e internazionale per proteggere e promuovere la salute delle persone.

In questa circostanza, fu quindi stabilito l’obiettivo di una “salute per tutti” da conseguire entro l’anno 2000, e definite le caratteristiche delle cure primarie all’interno di un documento ufficiale, la Dichiarazione di Alma Ata.

Secondo la Dichiarazione, poiché l’assistenza sanitaria di base rappresenta il primo passaggio attraverso cui le persone entrano in contatto con il più ampio Sistema Sanitario Nazionale, essa dovrebbe essere universale e accessibile a tutti (individui, famiglie e comunità), nonché fondata su strumenti e metodi validi e scientifici.

Nel 2012, l’APA ha convocato l’Inter-Organizational Work Group on Competencies for Primary Care Psychology Practice, un gruppo di lavoro che ha individuato le competenze necessarie per la pratica psicologica nell’assistenza sanitaria primaria.

L’obiettivo dei lavori era fornire delle linee guida per le aziende sanitarie e per i professionisti interessati a formarsi e lavorare nel settore delle cure primarie.

Nel 2013 l’OMS ha invece pubblicato l’European Mental Health Action Plan 2013-2020 (EMHAP), un piano d’azione che proponeva iniziative integrate e obiettivi per promuovere e migliorare benessere e salute mentale in Europa.

Il piano d’azione riconosceva il ruolo fondamentale della salute mentale ai fini della realizzazione della “salute per tutti” auspicata nel 2000 e definiva sette principi:

pari opportunità per tutti (soprattutto persone più vulnerabili e/o a rischio) di ottenere benessere mentale per tutto l’arco della vita
riconoscere, proteggere e promuovere i diritti umani delle persone con problemi di salute mentale
servizi di salute mentale accessibili, competenti, convenienti e disponibili in base alle necessità della comunità
formulare trattamenti e terapie rispettose delle persone, sicure ed efficaci
fornire valida assistenza per promuovere la salute sia fisica che mentale per tutti
lavoro di rete e collaborazione tra servizi di salute mentale e altri settori
promuovere governance ed erogare i servizi sulla base di informazioni e conoscenze attendibili

Come emerge dagli obiettivi dell’EMHAP e dai contributi sul tema, gli obiettivi di una psicologia delle cure primarie è promuovere salute e benessere psicologico, prevenire il disagio, migliorare la qualità della vita e della cura e garantire una presa in carico integrata e accessibile per tutti in una prospettiva life time, capace di accogliere le richieste delle persone in tutto l’arco della loro vita.

In Europa, le politiche di inserimento della figura dello psicologo nel contesto della medicina di base sono state promosse da diversi anni e costituiscono, ormai, realtà consolidate.

Un esempio è rappresentato dall’Olanda, in cui lo psicologo delle cure primarie è una figura professionale che segue una formazione specifica ed è ufficialmente operativo nel contesto sanitario.

Nelle iniziative e nei lavori europei e statunitensi, dunque, le cure primarie sono considerate un contesto adatto per un primo intervento dello psicologo su forme di disagio psicologico primario (di lieve e moderata intensità) ma anche secondario, ossia concomitante allo sviluppo di patologie organiche.

3. La situazione in Italia

In Italia le attività dello psicologo rientrano ancora nell’ambito dei servizi secondari e terziari. Ciò implica che spesso sia il solo medico di base a valutare, per primo, la presenza di una problematica psicologica nelle richieste del paziente.

Un primo tentativo di istituire la figura dello psicologo di base è stato sperimentato nel 2000 dalla Scuola di Specializzazione in Psicologia della Salute dell’Università La Sapienza di Roma, che ha organizzato i tirocini degli specializzandi all’interno di alcuni studi medici.

Le attività svolte dagli specializzandi consistevano in:

osservazione delle richieste e della relazione medico-paziente
inquadramento psicosociale del caso e confronto con il medico
eventuale intervento esplorativo e di valutazione con il paziente (durante la visita ambulatoriale o su appuntamento)
laddove ritenuto necessario, invio a professionisti della salute mentale

Le manovre per riconoscere e integrare lo psicologo nel sistema delle cure primarie hanno poi trovato ulteriori espressioni.

Per esempio, è del 2010 la prima proposta di introduzione della figura dello psicologo di base, proposta che, sebbene i buoni presupposti di partenza, non mostrava di aver correttamente inquadrato il profilo professionale in oggetto. Infatti, prevedeva che potessero assolvere a tale ruolo anche medici e odontoiatri, mentre agli psicologi veniva richiesto di essere iscritti all’albo professionale da almeno dieci anni.

In seguito, la Sipap (Società Italiana Psicologi Area Professionale) ha formulato alcuni importanti correttivi del testo e presentato una nuova proposta di legge che restituiva allo psicologo l’esclusività del ruolo.

In seguito, in alcune regioni sono state avanzate ulteriori proposte di legge che hanno cercato di promuovere l’istituzione dello psicologo del territorio, una figura integrata entro i servizi sociali.

Nel 2014, la Giunta regionale del Veneto ha avviato la sperimentazione di un servizio di psicologia di base all’interno di alcune aziende sanitarie. Da questo punto di vista, il Veneto ha costituito l’apripista di tutte le sperimentazioni successive.

Nel 2017, nel DPCM che ha definito e aggiornato i livelli essenziali di assistenza (LEA), è stato fortemente messo in risalto il ruolo della consulenza psicologica e dell’assistenza sociosanitaria.

Dai nuovi LEA è quindi emersa l’importanza di una figura come quella dello psicologo delle cure primarie e, a partire da questo assunto, le regioni Umbria, Veneto e Puglia hanno attivato ulteriori sperimentazioni.

Nel 2019, il Decreto Calabria ha legittimato la figura dello psicologo di base prevedendone la presenza negli studi dei medici di base, modello a cui però poche realtà regionali si sono conformate.

Lo scorso luglio 2020, con l’approvazione del testo di legge sull’istituzione dello psicologo delle cure primarie, la Campania ha deciso di istituire a livello effettivo il servizio di psicologia di base all’interno delle proprie aziende sanitarie.

Il servizio si propone di sostenere il servizio sanitario locale, integrare efficacemente l’azione dei medici di base e dei pediatri e soprattutto rispondere ulteriormente ai bisogni dei cittadini correlati all’emergenza Covid-19.

Per poter accedere all’elenco degli psicologi aderenti all’iniziativa, sono stati stilati alcuni requisiti, tra cui il possedimento di uno specifico attestato di abilitazione rilasciato dalla Regione Campania a seguito della frequenza e del superamento dell’esame di uno specifico corso di formazione sul tema dello psicologo di base e delle cure primarie.

Lo scorso ottobre, la legge regionale della Regione Campania è stata impugnata dal Governo per alcuni elementi ritenuti incostituzionali.

Ciononostante, l’input dato dalla Campania costituisce un modello a cui i presidenti di alcuni ordini regionali, tra cui Lombardia e Lazio, vorrebbero allinearsi. Il dibattito è ancora aperto.

4. Riflessioni e questioni aperte

Il tema dell’istituzione dello psicologo nelle cure primarie e dello psicologo di base introduce molte questioni che richiedono un’attenta valutazione.

In termini di utilità, l’inserimento dello psicologo nei servizi di assistenza sanitaria comporterebbe:

per i pazienti, una rapida e precoce presa in carico dei bisogni di benessere psicologico
per i professionisti coinvolti, un proficuo e reciproco confronto di competenze che porterebbe all’integrazione e all’arricchimento delle stesse
per il sistema sanitario, una riduzione delle spese annuali complessive

Le perplessità che emergono, invece, possono riguardare alcuni aspetti socio-culturali.

In primis, si rende necessario lavorare sulle rappresentazioni sociali connesse alla figura dello psicologo, ancora molto stigmatizzato e vissuto con diffidenza.

In questo senso, la compresenza del medico, figura tradizionalmente riconosciuta come autorevole e competente, potrebbe legittimare quella dello psicologo e favorire un clima di generale fiducia.

Su questo aspetto, però, è possibile che nasca una difficoltà da parte dei medici nell’accettare la presenza di un altro professionista nel corso delle visite, aspetto che potrebbe concorrere a creare delle dinamiche dannose per gli stessi pazienti.

5. Requisiti e iter formativo

Lo psicologo delle cure primarie dovrebbe essere formato per:

promuovere il benessere psicologico
identificare precocemente le situazioni di disagio psicologico connesse a problemi di salute fisica
fornire all’utenza gli strumenti per acquisire maggior consapevolezza circa il ruolo e le competenze dello psicologo
costruire percorsi di cura integrati che coinvolgano medici e altri professionisti della salute

Per diventare psicologo delle cure primarie, e dunque psicologo di base, sono necessarie la consueta formazione magistrale in psicologia e alcune competenze specifiche per il contesto, per esempio conoscenze afferenti a:

psicologia della salute
psicologia ospedaliera
psicofarmacologia
processi di crisi e transizione nel ciclo di vita
processi di crisi e transizione nella malattia

Attualmente la formazione offerta in questo ambito sembra essere prettamente privata

Infatti, diversi istituti accreditati stanno offrendo la possibilità di iscriversi a corsi o master post-universitari orientati alla formazione di psicologi esperti delle cure primarie per l’intero ciclo di vita, dall’infanzia all’età adulta.

Bibliografia

Felaco., R. (2011). Verso la fondazione dello psicologo di base. Intervista al Prof. Mario Bertini. La professione di psicologo, n.01/2011, 7-10.

World Health Organization, The European Mental Health Action Plan 2013-2020

Giuseppe Massaro, La collaborazione tra Psicologi e Medici di Medicina Generale: riflessioni ed esperienze a confronto, State of Mind, 10 giugno 2020

Lucrezia Giotti Matricardi, Marco Tanini, Lo psicologo delle cure primarie può fare la differenza per il benessere della collettività, State of Mind, 30 luglio 2020

Psicologi delle cure primarie, Differenze tra Psicologo di base e delle Cure Primarie, 22 febbraio 2016

Human Trainer, Psicologo per le cure primarie: un nuovo passo. Un Disegno di legge per garantire a tutti i cittadini assistenza e prevenzione psicologica a costi contenuti e con rapida presa in carico, 5 ottobre 2020

APA, Competencies for Psychology Practice in Primary Care - Report of the Interorganizational Work Group on Competencies for Primary Care Psychology Practice, APA Council of Representatives, 2015

Federico Zanon, Psicologo di base: per fare chiarezza, AltraPsicologia, 23 ottobre 2013

Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. (17A02015), Ministero della Salute, 12 gennaio 2017

Lorenzo Proia, Lo Psicologo di Famiglia, tra prospettive e criticità. Viaggio all’interno delle Regioni per analizzarne l’evoluzione, Quotidiano sanità

Camera dei Deputati, Proposta di legge, Istituzione della figura professionale dello psicologo di base, 16 febbraio 2010